valor
Fecha
Historia clínica
1. DATOS
sexo FM
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Micropigmentación
Cejaslínea Superiorlínea InferiorIluminaciónlabiosOtros
3. ANTECEDENTES
PERSONALES
PositivosNegativos
Hipotiroidismo SiNo
Hipertensión SiNo
Hipotensión SiNo
Diabetes SiNo
Lupus SiNo
Pterigios SiNo
Convulsiones SiNo
Ataque Cerebral SiNo
Sjogren SiNo
Glaucoma SiNo
Herpes SiNo
Hipertiroidismo SiNo
Vitiligo SiNo
Infarto SiNo
Cancer SiNo
Asma SiNo
fractura SiNo
QUIRÚRGICOS:
Corrección de: MiopíaAstigmatismoHipermetropiaNingunoOtro
Apendicectomia SiNo
Lipectomia SiNo
Cirugía de Tiroides SiNo
Colecistectomia SiNo
Lipo SiNo
Histerectomia SiNo
Laparotomia SiNo
Mamoplastia SiNo
Mastectomia SiNo
Cirugía parpados SiNo
Cirugía Pterigios SiNo
Lifting Facial SiNo
Transplante de Cornea SiNo
Lente Intraocular SiNo
otros SiNo
ALÉRGICOS:
Alimentos SiNo
Medicamentos SiNo
MEDICAMENTOS:
ANTIHIPERTENSIVOS:
Captopril SiNo
Propranolol SiNo
Verapamilo SiNo
Espironolactona SiNo
Enalapri SiNo
Clonidina SiNo
Hidroclorotiazida SiNo
Nitroprusiato SiNo
Losartan SiNo
Amlodipina SiNo
Furosemida SiNo
TIROIDES:
Levotiroxina SiNo
Eutirox SiNo
Tiroxin SiNo
HIPOLIPEMIANTES:
Atorvastatina SiNo
Gemfibrozilo SiNo
Simvastatina SiNo
Colestiramina SiNo
Lovastatina SiNo
ANTICONVULSIVOS/SEDANTES:
Acido Valproico SiNo
Diazepam SiNo
Clonazepam SiNo
Difenilhidantoina SiNo
Carbamazepina SiNo
Amitriptilina SiNo
GOTAS OFTALMICAS:
Lagrimas Artificiales SiNo
Timolol SiNo
Cromoglicato SiNo
Otros SiNo
FAMILIARES:
PadreMadreHermanasOtros
4. HÁBITOS
Fuma SiNo
Actividad física SiNo
Ingiere Bebidas Alcohólicas SiNo
5. PLAN TRATAMIENTO
Micropigmentación:
Cejaslínea inferiorLínea superiorIluminaciónLabiosOtros
6.HALLAZGOS FÍSICOS
Cejas SiNo
parpados SiNo
Labios SiNo
7. MATERIAL A EMPLEAR
8. OBSERVACIONES
Firma del paciente acompañante y/o responsable Clear
Firma del Profesional Clear
Fecha en la que se firma el contrato
Somos especialistas en belleza, profesionales en cejas, pestañas, labios, uñas y piel.
